Beitrittserklärung 

Ich werde Mitglied. Beitrag 24 €/Jahr. Ehegatten zahlen nur einen Beitrag.

Name(n)_________________________    Straße________________________________
 
Telefon____________________________     Geb.tag_____________________________

Mailadresse (wenn vorhanden und gewünscht)

____________________@___________________________________________

Beitritt ab (Monat, Jahr)_________ _______   Unterschrift: ________________________

Ich habe die Datenschutzerklärung unter www.diakonie-krankenpflege-giengen.de gelesen

und akzeptiere diese.

Abbuchungsermächtigung

Der Mitgliedsbeitrag von € 24,- soll jährlich abgebucht werden von meinem Konto:

IBAN   DE__ ________ ________  ________ ________ __   BIC ist nicht nötig.

Kreditinstitut______________________________________  

Giengen, den ____ _________ _____ ,    Unterschrift:  ____________________________